第９号様式（第１３条関係）																					
																					平成　　　年　　　月　　　日
																					
実施機関の長　殿																					
																					
通訳介助員派遣依頼書（県内用）																					
																					
	次のとおり、通訳介助員の派遣を依頼します。																				
																					
氏名																					
緊急時の連絡先							（電話　・　ＦＡＸ　･　E-Mail）														
																					
派遣希望年月日										年				月				日	（　　）		
待ち合わせ場所																					
																					
待ち合わせ時間								午前・午後						時				分			
用務の場所																					
																					
用務の予定時間								午前・午後						時				分から			
								午前･午後						時				分まで			
終了場所							・待ち合わせ場所と同じ														
							・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）														
終了予定時間								午前・午後						時				分			
通訳介助の							・通訳と介助														
内容							･通訳														
							・移動の介助（ 行き ・ 帰り ・ 往復 ）														
希望する通訳方法																					
用務の内容																					
																					
移動の交通手段																					
																					
その他連絡事項