第１４号様式（第１７条関係）																					
																					令和　　　年　　　月　　　日
																					
実施機関の長　殿																					
																					
通訳介助員派遣依頼書（県外用）																					
																					
	次のとおり、通訳介助員の派遣を依頼します。																				
																					
氏名																					
緊急時の連絡先																					
派遣希望期間										年			月			日	（　　）から				
										年			月			日	（　　）まで				
主な用務地																					
宿泊の有無							　・宿泊する（通訳介助員と一緒・不要 ）														
							　・宿泊しない														
以下のことについて、一日ずつ記入してください。																					
派遣希望年月日										年			月			日	（　　）				
待ち合わせ場所																					
待ち合わせ時間								午前・午後						時				分			
用務の場所																					
用務の予定時間								午前・午後						時				分から			
								午前･午後						時				分まで			
終了予定場所																					
終了予定時間								午前・午後						時				分			
通訳介助の内容							・通訳と介助														
							･通訳														
							・移動の介助（ 行き ・ 帰り ・ 往復 ）														
希望する通訳方法																					
用務の内容																					
																					
移動の交通手段																					
																					
その他連絡事項